Bilan orthophonique : tenir un dossier qui se relit

Un métier où le dossier est l'outil de travail

Une rééducation orthophonique se compte rarement en semaines. Un retard de parole, une dyslexie, une aphasie après un accident vasculaire : le suivi s'étire sur des mois, parfois sur des années, et se découpe en séries de séances prescrites. Entre le bilan initial et le bilan de renouvellement, il se passe trente séances, quinze consultations chez d'autres praticiens, et parfois un changement d'école ou de ville.

Dans ces conditions, le dossier n'est pas une formalité administrative : c'est ce qui permet de répondre à trois questions que tout le monde finit par poser. Où en était-on au départ ? Qu'est-ce qui a bougé ? Et qu'est-ce qui justifie de continuer ?

Ce que doit contenir un bilan d'orthophonie

Un bilan complet couvre des domaines qui n'ont pas grand-chose à voir entre eux, et qu'il vaut mieux tenir séparés plutôt que de les mélanger dans un paragraphe unique :

• le langage oral : compréhension, expression, lexique, morphosyntaxe ;
• le langage écrit : lecture, orthographe, compréhension de texte ;
• la parole et l'articulation ;
• la voix, quand le motif est vocal ;
• la déglutition, en particulier chez la personne âgée ou après un AVC ;
• le bégaiement et son retentissement ;
• la communication et la pragmatique : ce que le patient fait de son langage avec les autres.

À cela s'ajoutent la conclusion — la partie que liront le médecin prescripteur et, souvent, la famille — et le projet thérapeutique, qui dit ce qu'on va travailler et dans quel ordre.

Les tests : consigner le résultat, pas le matériel

Un bilan orthophonique s'appuie sur des épreuves étalonnées : ELO pour le langage oral, EXALang ou EVALEO 6-15 pour l'oral et l'écrit, N-EEL, Alouette-R pour la lecture, ODEDYS-2 pour le dépistage de la dyslexie, EVIP pour le vocabulaire, MT-86 pour l'aphasie, VHI et GRBAS pour la voix, EAT-10 pour la déglutition.

Ce qui appartient au dossier, c'est le résultat : la version utilisée, la date de passation, l'examinateur, les notes obtenues indice par indice, et si possible le percentile ou l'écart-type. Les items et les barèmes, eux, appartiennent à leurs éditeurs et restent dans le matériel d'origine.

Un détail change tout au moment de relire : l'intervalle de confiance. Un vocabulaire qui passe de 94 à 98 n'a pas la même valeur selon que la marge d'erreur du test est de deux points ou de sept. Noté à la passation, il évite bien des discussions six mois plus tard.

Suivre l'évolution sans refaire les calculs

Trois bilans, cinq ou six indices chacun : comparer de mémoire ne tient pas. La comparaison devient simple dès que les valeurs chiffrées sont reprises telles quelles d'un bilan à l'autre et tracées dans le temps. On voit alors ce qui progresse, ce qui stagne, et ce qui n'a été mesuré qu'une fois.

C'est aussi ce qui donne sa force à une demande de renouvellement : un prescripteur lit plus vite une courbe qu'un paragraphe, et une famille comprend mieux « le score de lecture est passé de ce niveau à celui-ci » qu'une appréciation générale.

L'ordonnance, les séances et le quota

L'orthophonie se prescrit. Le dossier doit donc porter l'ordonnance — prescripteur, date, diagnostic, nombre de séances — et savoir à tout moment combien de séances ont eu lieu. Le compte tenu à part, sur un carnet ou dans un coin de l'agenda, finit toujours par diverger de la réalité.

Deux moments méritent d'être anticipés : la fin du quota, qui demande un bilan de renouvellement, et les séances manquées. Une séance où le patient ne vient pas n'est pas une séance de rééducation : elle ne compte ni dans le quota ni dans la facture, mais elle mérite d'être notée — une assiduité irrégulière fait partie du tableau clinique.

Quand plusieurs praticiens suivent le même enfant

Le cas est fréquent : un enfant vu en orthophonie, en psychomotricité et parfois en ergothérapie, avec un pédiatre qui coordonne de loin. Chacun tient son dossier, ce qui est normal — le contenu d'un bilan relève du praticien qui l'a conduit. Mais savoir qu'un autre suivi existe évite deux écueils : travailler le même objectif en double, et laisser la famille arbitrer seule entre des consignes qui se contredisent.

Une règle simple y suffit : l'existence des prises en charge est partagée, leur contenu reste protégé. Le rendez-vous annuel de synthèse, lui, se prépare d'autant mieux que chacun arrive avec ses courbes.

En pratique

Hakim-DZ propose un module dédié aux professions de rééducation. Le dossier y prend la forme d'une prise en charge : le patient, le praticien, l'ordonnance et les objectifs, auxquels se rattachent les bilans et les séances. Les rubriques du bilan sont celles de l'orthophonie, les tests se consignent avec leur version et leur intervalle de confiance, et les valeurs chiffrées se tracent d'un bilan à l'autre. Les séances d'une série se posent en une fois dans l'agenda, et le quota de l'ordonnance se met à jour tout seul.

Le détail du module est présenté sur la page Paramédical, et le suivi des progrès dans le cas d'usage Suivre les progrès d'une rééducation.